УРАВНЕНИЕ СО МНОГИМИ НЕИЗВЕСТНЫМИ

Как ставит диагноз современный врач? Сколько данных анализирует его внутренний компьютер? В какой момент доктор дает тяжелому состоянию пациента конкретное имя и находит нужное противоядие? Эти вопросы сегодня волнуют многих. Ответить на них мы попросили доктора медицинских наук, заслуженного врача Республики Татарстан, члена-корреспондента академии наук РТ, генерального директора ГАУЗ «МКДЦ» Рустема Наилевича ХАЙРУЛЛИНА. 

– Рустем Наилевич, добрый день! Современная медицина развивается стремительными темпами, появляются все новые и новые методы исследований, совершенствуются аппараты, компьютеризируются многие этапы диагностики. Как же встраивается в эти процессы собственно доктор? Его мышление успевает меняться вслед за меняющимся миром?

– И да, и нет. С одной стороны, общество вступает в эпоху четвертой промышленной революции, все быстрее и быстрее развиваются цифровые технологии, информация передается и обрабатывается практически мгновенно, но сказать, что процесс мышления докторов стал принципиально иным, пока нельзя. Не каждый готов к тому, чтобы стать Джейсоном Борном от медицины.

Джейсон Борн – персонаж романов Роберта Ладлэма, а также снятых на их основе фильмов, специалист по выполнению секретных операций. Обладает очень высоким уровнем реакции и интуиции. В совершенстве владеет боевыми искусствами, знает несколько языков. Если рядом с тобой есть люди, на которых ты можешь переложить ответственность или провести море консилиумов и создать коллективную безответственность, когда будет множество консультаций, но не будет резюме, ты не научишься мыслить клинически.

– Интересное сравнение! Что Вы имеете в виду, приравнивая доктора к мастеру спецопераций? 

– Чтобы добиться поставленной цели и выполнить поручение, нужно действовать быстро и четко, оперируя огромным объемом информации, беря на себя ответственность по принятию решений. Огромен и массив данных, который в кратчайшие сроки должен проанализировать современный врач, а после выдать исключительно верное заключение. Нужно действовать быстро и четко, владеть и диагностическими методами, и психологией, уметь и грамотно расспрашивать, и синтезировать, и анализировать полученные сведения. Кроме того, нужно уметь четко и слаженно работать в тесной связке со смежными специалистами. Это касается и собственно постановки диагноза, и самого процесса лечения. Порой поставить четкий диагноз и понять, что с ним делать, так же непросто, как выполнить спецзадание секретного шпиона! 

– Но ведь знаменитые врачи древности (Гиппократ, Аретей, Гален и др.), не владея всеми доступными сегодня методами исследования больного, тоже ставили точные диагнозы и правильно лечили больных! Еще Боткин писал о них: «Врачи прежнего времени вырабатывали в себе способность наблюдать без всяких вспомогательных средств».

 – Безусловно, во многих случаях можно поставить диагноз и за счет сбора анамнеза, расспроса о жалобах и физикально-параметрического осмотра. Этим и пользовались талантливые врачи прошлого. Но наука идет вперед, больницы превращаются в мощнейшие диагностические центры с колоссальным количеством инструментария, который собирает данные о больном. Растет массив обрабатываемой информации, а вместе с ним и точность диагноза.

Даже у кажущейся банальной температурной реакции может быть множество причин. Это и бактериальная инфекция, и перегрев, и аллергия, и аутоимунные процессы. Реакция одна, а причины могут быть разными, и все их нужно дифференцировать! Для этого и существуют все современные методики, понятие специфичности и чувствительности каждого метода для выявления того или иного симптома. 

Клиническое мышление возникает там, где есть многоплановость. Прокладывая по полю прямую траншею, вы не нуждаетесь в инженерном мышлении как таковом. Оно включается тогда, когда нужно грамотно учесть систему коммуникаций, дороги, сети... 
Мне нравится высказывание академика Чазова: «Врачебное мышление, в отличие от мышления физика, химика, инженера, в значительной степени строится на принципах аналогии». В процессе врачевания, отмечал он, играет роль не только достаточно точный и полный сбор комплекса симптомов, но и их аналитическое изучение, синтез полученных данных на основании известной аналогии. 

Клиническое мышление – это умственный процесс, в ходе которого нужно собрать все доступные факты, грамотно сложить их в целостную картинку и понять, как максимально безопасно для пациента вывести его из состояния болезни. 

– То есть основная задача доктора в момент постановки диагноза – максимально точно проанализировать все доступные на текущий момент данные? 

– Да, это так. Именно мышление увязывает разрозненные части, находящиеся в разных плоскостях. В этом и состоит сакральный момент – облечь тяжелое состояние больного в конкретную форму, персонализировать его, дать имя. Неизвестное пугает, а когда оно получает конкретное наименование, становится понятно, как с ним бороться.  

– Хорошо, доктор складывает данные в определенную композицию, разбираясь, в каком взаимоотношении находятся главные и второстепенные части…

– …и это позволяет добиться главного – формализовать состояние больного и выйти на тот арсенал, которым владеет врач с позиции воздействия на пациента, самостоятельно или с привлечением других специалистов. Это совокупность психологии, диеты, режима, медикаментозных и немедикаментозных вмешательств, физиотерапии, лечебной физкультуры. В разные моменты болезни такой анализ необходимо проводить вновь и вновь, оценивая ситуацию и, исходя из меняющейся ситуации, корректировать лечение до тех пор, пока больной не пойдет на поправку. 

– Но ведь у врача, скажем, в районной больнице и в высокооснащенном медицинском центре разный объем анализируемых данных? Там врач учитывает три переменные, а здесь – десять, и все равно ставит верный диагноз. 

– Да, оба этих доктора могут поставить верный диагноз, только у кого-то с определенной периодичностью будет выше процент ошибок. Увы, на сегодняшний момент времени некоторые состояния можно дифференцировать только инструментальным путем. Технологии позволяют масштабировать результат, и это прекрасно. Именно поэтому у современных больниц существует специализация. 

– Давайте еще раз выделим: какие именно факторы учитывает доктор при постановке диагноза? 

– Если больной в сознании и может общаться, сбор данных начинается с подробного расспроса, то есть с анамнеза. При неотложной ситуации, когда пациент не может говорить, используются результаты физикального осмотра, параметрические данные и результаты лабораторных и инструментальных исследований. 

– С чем же связан тот факт, что разные врачи зачастую ставят одному и тому же больному разные диагнозы?

 – У болезни есть свое течение, и, если есть дистанция во времени, может случиться так, что разные врачи видят разные симптомы. На выводы влияет и объем анализируемых данных, и специализация доктора. 

– Вариантов множество. А как быть пациенту?

 – Именно поэтому и существуют стандарты образования и практические рекомендации относительно каждой нозологии. Они подразумевают необходимый набор исследований и получаемых данных, на основании которых и ставится диагноз. Стандарты едины для всех. Подразумевается, что все учились в одинаковых форматах и действуют по одним рекомендациям. 

Тем не менее, клиническое мышление формируется далеко не сразу. И тут на помощь молодому доктору приходят справочники, книги, интернет, мнение коллег. Отмечу и такой момент: пока ты не окажешься один на один с пациентом и не почувствуешь ответственность за то, что ты делаешь, клиническое мышление никогда не разовьется. Если рядом с тобой есть люди, на которых ты можешь переложить ответственность или провести море консилиумов и создать коллективную безответственность, когда будет множество консультаций, но не будет резюме, ты не научишься мыслить клинически. 

– Что же нужно сделать, чтобы виртуозно овладеть клиническим мышлением и блестяще применить его на практике?

 – Работать, учиться, изучать опыт предшественников, читать литературу, обмениваться мнениями с коллегами, использовать все имеющиеся достижения современной диагностики, верить в себя и понимать: от твоего решения очень часто зависит чья-то жизнь, а значит, ты просто обязан победить.

Джейсон Борн – персонаж романов Роберта Ладлэма, а также снятых на их основе фильмов, специалист по выполнению секретных операций. Обладает очень высоким уровнем реакции и интуиции. В совершенстве владеет боевыми искусствами, знает несколько языков. Если рядом с тобой есть люди, на которых ты можешь переложить ответственность или провести море консилиумов и создать коллективную безответственность, когда будет множество консультаций, но не будет резюме, ты не научишься мыслить клинически.

фото из архива МКДЦ